Surat Permohonan Beasiswa

Nomor                 :  Istimewa                                                 

Lampiran             :  -

Perihal                 :  Permohonan Beasiswa

                               Bagi Mahasiswa Tidak Mampu

                              

                               Kepada Yth,

Rektor IAIN Sultan MaulanaHasanuddin Banten

 c.q. Dekan Fakultas Tarbiyah dan Keguruan

Di

     Tempat

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                   :  …..…………………………………..
NIM                    :  …..…………………………………..

Jurusan                :  …..…………………………………..

Semester              :  …..…………………………………..

No. Rekening      : …..…………………………………..

No. HP./Telp.      :  …..…………………………………..

Alamat                :  …..…………………………………..

                            RT………………RW………………..

                            Desa………………………………....

                            Kecamatan…………………………

                            Kabupaten………………………….

                            Kode Pos…………………………...

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan bantuan Beasiswa bagi Mahasiswa Tidak Mampu di IAIN Sultan Maulana Hasanuddin Banten. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1.      Foto Copy Kwitansi Pembayaran Semester Genap Tahun Akademik 2012/2013;

2.      Foto Copy Rekening Bank-BTN yang masih aktif

3.      Foto Copy Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) terakhir minimal 3,00;

4.      Foto Copy Kartu  Mahasiswa (KTM);

5.       Surat Keterangan tidak mampu dari Kepala Kelurahan/Kepala Desa tempat domisili (asli);

6.      Surat Pernyataan belum pernah mendapatkan beasiswa pada tahun sebelumnya  (th. 2012 )

7.      Surat Pernyataan tidak sedang mengajukan beasiswa ke Instansi lain;

8.      Surat Rekomendasi dari Ketua Jurusan

9.      Pas Photo 3 x 4 (1 lmbr).

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimkasih.

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Serang,………………….2013

Pemohon,

(  ………………..……………… )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                 :     ………………………………………………………………..

NIM / Semester                 :     ………………………………………………………………..

Fakultas / Jurusan              :     ………………………………………………………………..

Alamat                              :     ………………………………………………………………..

No. HP                              :     ………………………………………………………………..

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang mengajukan beasiswa ke instansi manapun.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan jika di kemudian hari terdapat kekeliruan maka saya siap mengembalikan dan atau diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Serang,……………………...20….

Yang membuat pernyataan,

(………………………………………..)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                 :     ………………………………………………………………..

NIM / Semester                 :     ………………………………………………………………..

Fakultas / Jurusan              :     ………………………………………………………………..

Alamat                              :     ………………………………………………………………..

No. HP                              :     ………………………………………………………………..

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya Belum pernah mendapatkan beasiswa dari IAIN Sultan Maulana Hasanuddin Banten tahun sebelumnya (th. 2012).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan jika di kemudian hari terdapat kekeliruan maka saya siap mengembalikan dan atau diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Serang,……...20….

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(………………………..)